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공공하수도(공사변경유지폐지)허가신청서
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[별지 제1호서식]
(앞면)
□ 공사 □ 유지
공공하수도 허가신청서
□ 변경 □ 폐지
처리기간
10일
시행자
법인명칭
대표자성명
주민등록번호
주소
전화번호
시행목적
시행지역
시설의 종류 및 명칭
시설설치지역의 토지 또는 건물
소유자
위치
지번․지목
토지 또는 건물의 용도
공사착공예정일
년월일
공사준공예정일
년월일
하수도법 제13조 및 같은법시행령 제8조의3의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청(신고)인( 서명 또는 인)
시장
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2011.05.11
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