[별지 제3호서식]
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양승인신청서
처리기간
14 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④직급‧호봉
(기여금기호)
⑤연금취급 기관명
(기관기호)
□□□□□□
□□□□□□
⑥재원부담
회계
□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
요양기관
⑦기관명
⑧주소
□□□-□□□
□□□-□□□
⑨요양기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
통원
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
...~...( 일간)
⑩상병명
⑪상병연월일시
...:
⑫상병장소
⑬평소건강상태
□
1. 건강
2. 요주의
3. 지병
⑭제3자
가해여부
□
1. 가해자 있음
2. 가해자 없음
공무원연금법시행령 제30조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
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2011.05.11
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