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산재보험관계소멸신고서
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〔별지 제13호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(청)인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
보험관계소멸신고․신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②구분
□ 신고 □ 신청
신고인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥사업의명칭
⑦소재지
□□□-□□□
☎
⑧사업의종류
⑨근로자수
명
건설공사 및 벌목업
⑩공사명
⑪소재지
□□□-□□□
☎
⑫착공일
년월일
⑬준공일
년월일
⑭보험관계성립일
년월일
⑮보험관계소멸일
년월일
보험관계 소멸(신청) 사유
□ 폐업(사업종료) □ 사업규모축소 □기타 :
보험사무조합 명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.
신고 (청) 일 200 년월일
신고(청)인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
5일
입력필
.... |
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2011.05.11
3페이지
