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산재보험요양연기기타신청서
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〔별지 제26호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양연기․기타신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③신청구분
□ 연기 □ 추가상병 □ 기타
피재 근로자
(신청인)
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
년월일
⑦주소
☎
⑧상병명 및 분류번호
(뒷면활용)
⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기
요양연기신청
⑩기요양승인기간
⑪향후연기신청기간
입원
.. .부터 .. .까지( )일
.. .부터 .. .까지( )일
통원
.. .부터 .. .까지( )일
.. .부터 .. .까지( )일
재가요양
.. .부터 .. .까지( )일
.. .부터 .. .까지( )일
⑫추가상병․기타신청
(□□□□)(□□□□)
⑬요양연기․추가상병․기타의 필요성에 대한 소견
※ 현재까지 치료내용, 향후 치료방법, 치료효과 및 적정한 치료예상기간 등 요양연기의 구체적 사유 및 내용을 기재하여 주십시오.
(필요시 뒷면 활용)
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
의료기관 지정번호
명칭☎
소재지
의료기관장 (인)
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2011.05.11
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