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의료보험근무처변동신고서
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기관명
결
재
담당자
팀장
부장
지사장
우-/주소 /전화( )-/전송-/담당자
전결
일련번호
기
관
①기호
문서번호 :
제목: 공무원․교직원피보험자근무처변동등통보
②명칭
③성명
⑤변동사유
⑦변동
년월일
⑧전근무처명
⑩회계명
⑫직종명
직급명
호봉
근무연수
변동전
보험료
감면사유
차기승급연월
단위기관기호
의료보험증반납여부
(미반납사유)
④주민등록번호
⑥변동부호
⑨전근무처기호
⑪회계부호
⑬직종부호
⑮직급부호
호봉
부호
차기근무연
수변동연월
변동후
보험료
감면부호
1
2
3
4
접수일
주: 굵은 선으로 된 란은 작성하지
마시고, 작성요령은 뒤쪽을
참고 하시기 바랍니다.
국민의료보험법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 근무처 변동 등을 통보합니다.
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2011.05.11
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