결
재
담당자
팀장
부장
지사장
의료보험증기재사항변경신청서
전결
일련번호
처리기간
즉시
지역 피보험자 □
공무원 및 교직원 피보험자 □
세
대
주
①의료보험 증번호
기
관
④기호
⑤명칭
②성명
피보험자
⑥성명
③주민등록 번호
-
⑦주민등록번호
-대
상
자
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩지역피보험자 일부의 자격상실, 공무원․교직원피부양자의 자격상실 □
⑭기타 기재사항 변경 □
⑪상실일
⑫상실사유
장제비
신청여부
⑮변경신청항목
부호
⑬의료보험증 미반납사유
부호
변경신청후 내용
-
-
-
-
-
접수일
주:(1) 사망으로 인한 신청시에는
뒷면의 “장제비 지급신청서”도
함께 작성하여 주시기 바랍니다.
(2) 굵은 선으로 된 란은 작성하지
마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
국민의료보험법시행규칙 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 기재사항 변경을 신청합니다.
...
신청인 (서명 또는 인) 전화번호( )
의료보험증 발급매수
의료보험증 반납매수
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2011.05.11
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