결
재
담당자
팀장
부장
지사장
의료보험증반납통보서
전결
일련번호
지역 피보험자 □
공무원 및 교직원 피보험자 □
세대주
①의료보험증번호
기
관
⑤기호
②성명
⑥명칭
③주민등록번호
-
④상실일
자
격
상
실
자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨상실일
⑩상실사유
⑪의료보험증 미반납사유
⑫의료보험증반납매수
장제비
신청여부
부호
⑬의료보험증
⑭원격지
의료보험증
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접수일
주: 굵은 선으로 된 란은 작성하지 마시고,
국민의료보험법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험증을 반납합니다.
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2011.05.11
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