마취기록에 대한 평가방법
마취기록은 환자에게 적절한 치료를 하는데 도움이 되고 교육, 연구, 통계를 위한 자료를 활요하고, 의료분쟁시 법적 증거물을 확보하기 위함인데, 이러 목적으로 이용되기 이해서는 읽을 수 있는 글씨로 정확하고 완전하게 기록되어야하며 마취 방법, 마취중의 생리적 변화, 마취 중 발생하는 부작용이나 합병증 등이 자세히 기록되어야 한다. 마취기록은 여러 가지 면에서 매우 중요하지만 환자의 상태가 나쁜 경우 마취 기록을 하느라 환자의 치료가 지연되거나 소홀해져는 안된다.
1.마취전 평가기록
(1)병록지 점검
-환자의 연령과 체중, 활력징후, 술전 검사 소견, 과거 병력, 기존 질환의 치료 상태, 복용 중인 약물 등에 대해 파악해야 한다. 마취를 받은 기왕력이 있을 때는 이전의 마취기록지를 살펴봐 기도 관리난 마취와 관련된 합병증이 발생한 기왕력이 있는 지 관찰한다.
(2)환자 면담 및 문진
-알레르기, 기존 질환및 복용약물, 마취를 받은 기왕력, 마취시 문제가 발생했던 기족력 등을 확인해 기술한다.
(3)이학적 검사
-치아 상태 및 기도 평가 등 마취관리를 위해 필요한 이학적 검진을 시행하고 결과를 요약해 둔다.
(4)마취 계획 및 동의서
-마취전 평가 결과에 근거한 마취 계획, 마취 전 투약, 마취의 위험성 평가, 기타 마취전 준비사항에 대해 상세히 기록하고 이런 내용에 f대해 환자와 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 받았음을 기록한다. 마취전 기록지에 환자의 상태를 일목요언히 정리했다면 마취시 한눈에 환자의 상태를 파악할 수 있어 도움이 된다.
2.수술 중 마취기록
-마취기록지는 마취유도 및 유지, 마취 후 각성 과정을 나타내야 하며, 마취의가 행한 시술 및 마취 중 발생한 사건을 빠짐없이 포함해야 한다. 상세하게 기록해야 하며 마취기록지에 포함되어야 할 사항은 다음과 같다.
환자의 신원: 성명, 병록번호, 성별, 연령(생년월일)
체중, 신장
금식 시간, 동의 여부, 마취전투약의 종류 및 마취전 투약의 효과
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2011.06.13
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