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사망신고서
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(양식 제15호)
사망(호주승계)신고서
년월일
사망자
본적
호주
및관계
의
주소
세대주
및관계
의
성명
한글
한자
주민등록번호
사망일시
년월일시분 (자택 병원 기타)에서 사망
사망장소
기타사항
호주
승계인
본적
성명
한글
한자
전호주와의관계
신고인
성명
서명(인)
주민등록번호
자격
주소
전화
※ 다음은 국가의 인구정책 수립을 위한 기초자료로 이용되오니 정확히 기재해 주십시오.
사망전직업(발병당시)
사망원인진단
의사 한의사 기타
혼인상태
미혼 배우자 있음 이혼 사별
사망자의 교육정도
무학 국민학교 중학교 고등학교 대학이상
사망종류
질병 교통사고 불의의 중독 불의의 사고 자살 타살 기타
사망원인
※사망진단
서 참조
직접사인
중간선행사인
선행사인
아래사항은 신고인이 기재하지 않습니다.
읍면동접수
세대별주민등록표정리
월일
(인)
본적지 접수
호적부
정리
월일
(인)
개인별주민등록표정리
월일
(인)
병적
정리
월일
(인)
주민등록증
회수
월일
(인)
주민등록지
통보
월일
(인)
본적지
송부
월일
(인)
인구 동태
신고서송부
월일
(인) |
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2007.11.23
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