중장비사고보고서
1. 사고자 소속:
2. 성명:
직위:
자격:
생년월일:
년월 일생
3. 사고발생장소
경계중심지 의 에서
쪽으로 ㎞ (주소:)
4. 피해자주소
(남·여)
( )세
신분
직원, 별정직, 도급인, 외부인
5. 작업책임자
직위:
성명:
6. 사고발생일
년월일시분
(날씨:)
7. 사고에 관련된 장비 또는 재산(파손된 부분) 등의 종류, 규격, 관리번호, 형식 및 제작년도 등을 명기할 것
8. 사고내용
(사고발생의 전, 후 사정을 기술하여야 하며 사고발생 원인, 조건, 주위환경, 장비의 결함 등을 알기 쉽게 기술할 것)
※ 사고종별 : 감전, 일반재해, 교통, 설비
9. 사고분석
가. 불안전 행위
나. 불안전한 물적 또는 기계적 조건
다. 간접 또는 조장사고
라. 귀책 : 회사, 본인, 제3자
10. 시정조치
11. 피해상황(인명 및 장비)
초진결과 :( )주 치료요함
12. 피해장비복구 및 처리상황
13. 소속장 의견 (문제점)
※ 이력카드에 사고내용 및 사고년월일을 기록할 것 |
2007.11.23
1페이지
