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518민주유공자요건관련사실확인서
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[별지 제2서식]
518민주유공자요건관련사실확인서(1)
제호□ 사망자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자
보상대상
자
성명
주민등록번호
주소
사망행방불명
또는 부상연월일
년월일
사망행방
불명 또는 부상장소
사망행방불명 또는 부상당시
소속 또는 직업
부상부위부상명
판정장해등급
보상
결정일
보상결정
유형
□사망자 □행방불명자
□장해등급판정부상자
보상금
지급액
보상신청자
성명
주민등록번호
주소
전화
번호
보상대상자 와의 관계
사망행방불명 또는 부상경위 및 원인(6하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오)
※ 부족할 경우에는 별지를 사용
확인자
소속
직급
직위
성명
■■
518민주유공자예우에관한법률시행령 제6조제3항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다.
인
년월일
광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장
지방보훈청장
귀하
보훈지청장
※ 구비서류
1. 보상결정서 1부
2. 장해등급 판정관련 심의결정서 및 진료기록부 1부(장해등급판정을 받은 부상자에 한함)
3. 그 밖에 518민주유공자예우에관한법률시행규칙 제5조제2항 각호의 보상사실관련 입증자료 1부
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자 (직위/직급) 서명
협조자(직위/직급) 서명
시행 처리과명-일련번호 (시행일자) 접수 처리과명-일련번호 (접수일자)
우 주소 / 홈페이지 주소
전화 () 전송 ()/ 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)
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2007.11.26
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