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고용보험외국인가입,가입탈퇴,피보험자격취득신청(신고)서
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[별지 제1호의2서식]
(앞쪽)
고용보험외국인
□ 가입 □ 가입탈퇴
□ 피보험자격취득
신청(신고)서
처리기간
5일
※ 기재요령은 고용보험피보험자격취득신고서의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
①사업장관리번호
②사무조합번호
③사무조합명
신청인
성명
④영문
⑤한글표기
⑥성별
1. 남2. 여
⑦외국인등록번호
⑧국적
⑨생년월일
년월일
⑩채용일
년월일
⑪직종
⑫주소정근로시간
「고용보험법 시행령」 제3조제2항제4호 단서에 따라 고용보험에 가입(가입탈퇴)하기를 희망합니다.
년월일
신청인： (서명 또는 인)
「고용보험법 시행령」 제3조제2항제4호 단서 및 동법 시행규칙 제4조, 동법 시행령 제10조제1항 및 동법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.
년월일
사업장명
(전화： )
소재지
대표자 또는 선임
(서명 또는 인)
대리인
사무조합명
(전화： )
소재지
대표자
(서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
구비
서류
신청(고)인(대표자) 제출서류
담당 공무원 확인사항
(부동의하는 경우 해당 서류 제출)
수수료
없음
출입국관리법 제88조에 따른 외국인등록사실증명
없음
본인은 이건 업무처리와 관련하여 전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
신청(고)인(대표자) (서명 또는 인)
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처리
승인여부
1. 승인 2. 불승인
외국인등록번호
불승인사유
자격취득일 또는 가입·탈퇴일
※ 결재
담
당
팀
장
과
장
청
(지청)
장
결재연월일
...
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))
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2007.11.26
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