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고용보험육아휴직급여신청서
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[별지 제62호의2서식] (앞쪽)
고용보험육아휴직급여신청서
처리기간
14 일
신청인
①성명
②주민등록번호
―
③주소
(전화 :)
(전자우편 :, 휴대전화 :)
④출산일
...
⑤영아의주민등록번호
―
⑥육아휴직급여
신청기간
년월일～년월일(일)
⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 12월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧육아휴직급여를 지급 받을 계좌번호
은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑨육아휴직급여신청기간 중에 사업주로부터 급여를 받은 사실이 있습니까
예 (기간 : 금액 :원), 아니오
⑩육아휴직급여신청기간 중에 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까
예 (취업이직일 :), 아니오
⑪배우자가 그 영아와 관련된 육아휴직을 부여받은 사실이 있습니까
예 (휴직기간 :일), 아니오
(～)
고용보험법 제55조의2 및 동법 시행규칙 제66조의2제1항에 따라 위와 같이
신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류
1. 고용보험법 시행규칙 제66조의2의제1항제1호에 따른 별지 제62호의4서식의 육아휴직확인서 1부(최초 1회에 한합니다)
2. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 (육아휴직기간동안 사업주로부터 지급받은 급여가 있는 경우에 한합니다)
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
공람
청(지청)장
과장
담당
※처리
육아휴직
급여지급
결정사항
지급대상기간
산출내역
지급액
원
부지급사유
※결재
담당
팀장
과장
청
(지청)
장
결재연월일
...
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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