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고용보험지역고용촉진지원금신청서
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[별지 제33호서식] <개정 1997.6.18>
(앞쪽)
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┃ │처리기간┃
┃ 고용보험 년 분기 지역고용촉진지원금신청서 ├────┨
┃│ 10일 ┃
┠───────────┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┴────┨
┃①사업장관리번호││├┤│││││├┤├┤││├┤││││┃
┠────┬──────┼┴┴┴┴┴┴┴┼┴┴┴┴┴┴┼┴┴┴┴┴─────┨
┃│②명칭│ │③대규모기업│1. 해당 2. 비해당 ┃
┃ 사업장 ├──────┼───────┴──────┴──────────┨
┃│④소재지│ (전화 :)┃
┠────┼──────┼─────────────────────────┨
┃│⑤형태│□ 사업장 이전 □ 사업장 신설 □ 사업장 증설 ┃
┃├──────┼────────┬───────┬────────┨
┃│⑥조업개시일│ 원│⑦지역 근로자 │┃
┃신청│││고용인원│명┃
┃├──────┼────────┼───────┼────────┨
┃내용│⑧임금지급액│ │⑨지원율│1/2, 1/3┃
┃├──────┴────┬───┴───────┴────────┨
┃│⑩지원금신청액[⑧×⑨]│원┃
┃├───────────┼────────────────────┨
┃│⑪계좌번호│ (예금주 :)┃
┠────┴───────────┴────────────────────┨
┃┃
┃ 고용보험법시행령 제20조제6항 및 동법시행규칙 제30조의 규정에 의하여 ┃
┃┃
┃ 위와 같이 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃신청인(사업주) (인) ┃
┃┃
┃ 지방노동(청·사무소)장 귀하 ┃
┃┃
┠────────────────────────────────┬────┨
┃ 구비서류 :1. 지역고용근로자 임금대장 사본 1부 │수수료┃
┃2. 지역고용근로자의 주민등록등본 사본 1부 ├────┨
┃ │없음┃
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※ 표시란은 기입하지 않습니다.
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┃│①지급대상자수│ 명│②지급임금액│ 원┃
┃※처리├───────┼────────┼──────┼────────┨
┃│③지원율│ 1/2, 1/3│④지급결정액│ 원┃
┃│││[②×③]│┃
┠────┼──┬───┬┴─┬───┬──┼───┬──┼──┬─────┨
┃│담││주││과││청│ │결재연월일┃
┃※결재│ ││││││(소)│├─────┨
┃│당││무││장││장││...┃
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32325-13311민 210㎜×297㎜
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2007.11.26
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