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보증보험금지급사유발생확인신청서
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【별지 제40호서식】
처리기한
5일
보증보험금지급사유발생확인신청서
지급
신청인
①성명
②주소
개업
지도사
③ 성명(대표자)
④주소
⑤ 사무소 명칭
⑥ 등록번호
⑦ 사무소소재지
⑧ 보험회사명
⑨ 손해배상금액
원
⑩ 지급사유
산업안전보건법 제52조의7제2항 및 동법시행규칙 제136조의9제3항의규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
수수료
없음
첨부서류 : 손해배상합의서, 화해조서, 법원의 확정판결문 사본 또는 기타 이에
준하는 효력이 있는 서류 1부.
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2007.11.26
1페이지
