〔별지 제49호서식〕
분진작업직력확인서
근로자명:
주민등록번호 :
구분
사업장명
직종명
작업장분진명
근무기간
비고
최종
분진
작업장
년 월부터
년 월까지
(년월)
현재 재직
또는 이직
(퇴직)여부
과거분진작업장경력
년 월부터
년 월까지
(년월)
년 월부터
년 월까지
(년월)
년 월부터
년 월까지
(년월)
년 월부터
년 월까지
(년월)
사진첨부
(사업주
확인날인)
상기의 기재사항은 사실과 상위 없음.
근로자명
사업주확인 사업장명
소재지
성명
(서명 또는 날인)
(서명 또는 날인)
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
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