【별지 제41호 서식】
산재장해자 자립점포임대지원사업
이자납부 등 특례신청서
지원자점포관리번호
지원자
지원자
주민등록번호
주소
□□□-□□□
☎
사업장명
근로자수
소재지
□□□-□□□
☎
감액신청사유
(구체적으로)
최초지원일자
계약회차
지원업종
현계약기간
일시중지기간
(예정일)
중도포기
(예정)일
건물명도일
(예정일)
비고
매출(수입) 추이(사업부진사유해당자)
월별
매출액
순이익
월별
매출액
순이익
※ 신청시점을 기준으로 1년의 매출(수입)추이 작성, 1년미만인 경우 사업개시실부터 신청일까지로 작성.
산재근로자 직업복귀촉진을 위한 지원규정 제58조 규정에 의거 이자납부특례를 위와 같이 신청합니다.
신청일년월일
신청인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
조회필
접수번호
입력필
※ 증빙자료 : 진단서 등
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2007.11.26
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