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산전후(유산·사산)휴가확인서
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[별지 제62호의9서식] (앞쪽)
산전후(유산사산)휴가확인서
기본사항
①사업장관리번호
②우선지원대상기업
1. 해당 2. 비해당
(고용보험법 시행규칙 제15조에 따름)
③사업장명칭
④사업장소재지
(전화 :, 담당자 )
⑤피보험자성명
⑥피보험자
주민등록번호
⑦출산(예정)일
년월일
⑧산전후(유산사산) 휴가부여기간
년월일～
년월일( 일)
⑨ 임신기간(유산·사산휴가의 경우)
1. 16주～21주 2. 22주～27주 3. 28주 이상
⑩통상임금
(산전후휴가등 개시일 기준)
산정기준 : 시급, 일급, 주급, 월급(기타 )
통상임금 :원
⑪산정기준 기간동안의 소정근로시간
(휴가개시일 기준)
총 시간
⑫산전후(유·사산)휴가기간 중 급여지급명세〔우선지원대상기업이 아닌 경우 60일을 초과한 무급휴가기간(30일) 중 지급 급여〕
휴가기간
첫번째 30일
두번째 30일
세번째30일
급여지급액
(없으면 ‘없음’)
원원원
⑬ 피보험단위기간
산정대상기간
⑭임금지급
기초일수
본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다.
년월일
근로자 (서명 또는 인)
～일～일～일～일
고용보험법제55조의9 및 동법 시행규칙 제66조의9의 규정에 따라 위와 같이 산전후(유산사산)휴가 사실을 확인합니다.
확인자 사업장명
대표자 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
～일～일～일～일～일～일
⑮통산피보험단위기간
일
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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