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심사청구서
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[별지 제96호서식]
심사청구서
처리기간
30 일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
대리인 또는
선정대표자
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
(전화 :)
피청구인
⑦원처분청
원처분
내용
⑧원처분일
년월일
⑨원처분을 안날
년월일
⑩처분내용
⑪원처분청의고지
유무및그내용
⑫청구취지및이유
(별지 기재와 같음)
고용보험법 제75조의3, 동법시행령 제101조 및 동법시행규칙 제101조의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
고용보험심사관 귀하
구비서류 : 청구서 부본
수수료
없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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