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우선지원대상기업신고서
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[별지 제14호서식] (제1쪽 앞면)
우선지원대상기업 신고서
처리기간
5일
※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
사업주
①상호 또는 법인명칭
②소재지
□□□-□□□ (전화 :)
③대표자
④주민등록번호
주된사업장
⑤사업장관리 번호
⑥명칭
⑦소재지
□□□-□□□ (전화 :)
⑧보험사무대행기관 명칭
⑨보험사무대행기관 번호
항목
변경전내용
변경후내용
변경항목
⑩사업의 종류 및 업종코드
⑪총상시근로자수 (전년도)
명명
⑫「중소기업기본법」에
의한 중소기업 여부
□ 해당 □ 비해당
□ 해당 □ 비해당
⑬상호출자제한기업집단중
자산총액이 5조원 이상인
기업집단 해당 여부
□ 해당 □ 비해당
□ 해당 □ 비해당
⑭변경사유발생일
⑮변경사유
총사업장수
※처리
변경후 기업규모
□ 우선지원대상기업
□ 대규모기업
변경적용개시일
변경사유 :
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제9조 및 동법 시행규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인(사업주) (서명 또는 인)
□ 보험사무대행기관명 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음
우선지원기업 해당비해당여부 확인을 위하여 별도의 증빙서류가 필요할 수 있습니다.
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접
수
접수일자
...
※
처
리
선람
※
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
입력필
처리기한
...
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))
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2007.11.26
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