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산업재해보상보험유족보상·장의비청구서
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〔별지 제37호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
유족보상장의비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③청구구분
□일시금 □연금 □(일시금연금)×½ □장의비
사망 근로자
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥직종
⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧채용연월일
년월일
⑨재해발생일시
년월일시
⑩사망 일시
년월일시
⑪평균임금(산정내역뒷면)
원전
⑫재해원인 및 발생상황
(* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
목격자
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮직종
재해발생형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하비래) 05 무너짐내려앉음(붕괴도괴) 06 감김끼임(협착) 07 감전 08 화재폭발파열 09 고온저온물체접촉 10 유해화학물질접촉 11 업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
청구인
(수급권자)
성명
주민등록번호
주소
관계
장해유무
청구액
일시금
연금
장의비
수령희망은행 및 계좌번호
원
전액
50%
전액
50%
원
(예금주 :)
원원원원
장제실행자
(비용부담자)
성명
사망자와의 관계
장제실행일
...
장제실행 확인자
성명
(서명 또는 날인)
※ 사업주가 장제를 실행하고, 사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다.
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업장명 ☎
소재지
사업주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
(☎)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항
일시금
원전×1,300일 ×(½)=원
지급액
원
연금
기본금액 :원전× 365 × 47/100 ×(½)=원
가산금액 :원전× 365 ×()/100 ×(½)=원
장의비
원전× 120일 =원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다.
년월일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
10일
입력필
구비서류 :1. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부. 2. 근로자의 사체부검소견서 1부(사인 미상인 경우에 한합니다)
3. 주민등록등본 1통 4. 호적등본 1통(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한합니다)
5. 국공립병원이 발행하는 진단서 1부(영 제32조제1항제4호의 규정에 해당하는 자)
6. 각서 1부(연금인 경우에 한함)
(210mm×297mm, 인쇄용지 2급 60g/㎡)
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2007.11.26
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