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산업재해보상보험유족보상연금지급정지·정지해제신청서
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〔별지 제40호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
유족보상연금지급정지정지해제신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③신청구분
□정지 □정지해제
사망근로자
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
신
청
인
⑦성명
⑧주민등록
번호
⑨주소
⑩근로자와의 관계
⑪행방불명자 와의 관계
□□□-□□□
☎
□□□-□□□
☎
□□□-□□□
☎
⑫연금증서번호
⑬사유발생년월일
년월일
⑭행방불명 경위 및 해제사유
행방불명된 수급권자
(※ 지급정지 신청시에만 기재합니다)
⑮성명
주민등록번호
최후의 주소
행방불명된 일자
년월일
지급정지기간중 연금을 이전지급받은 자
(※ 지급정지해제신청시 에만 기재합니다)
성명
주민등록번호
주소
□□□-□□□
☎
□□□-□□□
☎
연금액
원
이전지급받은기간
년월 일부터
년월 일까지
이전지급 받은금액
원
위와 같이 유족보상연금지급의 (□정지□정지해제)를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
전화번호
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
7일
입력필
구비서류 : 사고증명서류 1부(지급정지신청의 경우에 한합니다)
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
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