〔별지 제38호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해유족보상연금차액일시금청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③청구구분
□장해 □유족
장해
(사망)
근로자
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
⑦사망연월일
⑧평균임금
원전
⑨주소
□□□-□□□☎
청구인
(수급권자)
⑩성명
⑪주민등록번호
⑫근로자와의 관계
※ 청구인이 1인 이상일 경우 뒷면 기재
⑬주소
□□□-□□□☎
⑭이미 받은 연금
년 월부터
년 월까지
연금총액 :원
⑮연금증서번호
청구액
원
{(일시금일수 기지급받은연금일수) × 사망당시의 평균임금}
수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 :)
유족보상연금을 지급받던 자(※ 유족보상연금차액일시금 청구의 경우에 한하여 기재합니다 :란 내지 란)
성명
주민등록번호
주소
실격사유발생일
년월일
실격사유
위 사람에게 위임합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항
지급한(□장해 □유족) 연금합계액 :원
기간 :년월
~년월
장해의 경우 등급
제급
산출내역 {(일시금일수 기지급받은연금일수) × 사망당시의 평균임금}
지급액
원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다.
년월일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
10일
입력필
구비서류 :1. 주민등록등본 1통
2. 호적등본 1통(주민등록등본만으로 수급권자를 확인하기 곤란한 경우에 한합니다)
3. 장해근로자사망진단서 1부(장해보상연금차액일시금 청구의 경우에 한합니다)
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
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