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산업재해보상보험장해·유족특별급여청구서
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〔별지 제45호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해유족특별급여청구서
처리기한 :...
①사업장관리번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤부상 또는 사망일
⑥평균임금
원전
청구인
(근로자 또는 유족)
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨주소
□□□-□□□
☎
⑩(장해유족)급여 수령액
원
⑪장해등급(장해특별급여청구의 경우)
제 급제 호
위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다.
년월일
사업장명
소재지
보험가입자(사업주)성명 (서명 또는 날인)
전화번호
산정방식
장해특별급여
평균임금×30×노동력상실율×라이프니츠계수-장해급여
유족특별급여
〔(평균임금×30)-(평균임금×30×본인의 생활비율)〕×라이프니츠계수-유족급여
산업재해보상보험법 제4조제3호에 의한 유족 (※ 유족특별급여 청구의 경우에 기재합니다)
⑫보험급여
수급순위
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮주소
사망근로자
와의 관계
인감
□□□-□□□
☎
□□□-□□□
☎
□□□-□□□
☎
특별급여구분
특별급여청구액
수령희망은행 및 계좌번호
□ 장해 □ 유족
원
(예금주 :)
산업재해보상보험법 제46조(제47조) 규정에 의하여 위와 같이 (장해유족) 특별급여를 청구합니다.
년월일
청구인(근로자) (서명 또는 날인)
전화번호
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
10일
입력필
뒷면 : 권리인낙 및 포기서
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
3페이지
