[별지 제19호서식]
(앞쪽)
재심사청구서
처리기간
30일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
근로자
(원처분을
받은자)
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
⑦ 사업장명
(전화 :)
⑧소재지
재심사
청구내용
⑨판정일
⑩판정관리구분
⑪ 판정통지서를
받은날
⑫관할지방
노동사무소
⑬청구취지
및 이유
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제18조제1항 및 동법시행규칙 제21조제1항의 규정에 의하여 진폐관리구분판정 재심사를 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
(근로자와의 관계 :)
노동부장관 귀하
구비서류
1. 진폐관리구분판정에 사용한 흉부엑스선사진 3매
2. 건강진단 관계서류
수수료
없음
32321-04211민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
2페이지
