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제조등의허가물질제조,사용허가신청서
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[별지 제16호서식] (앞쪽)
□ 제조
제조 등의 허가물질 허가 신청서
□ 사용
처리기간
20일
①물질의명칭
②사업장명칭
③주소
④대표자성명
제조및시설
⑤시설종류
⑥공정명
⑦사용물질
⑧사용량
⑨비고
□ 제조
산업안전보건법시행규칙 제79조의 규정에 의하여 허가를
□ 사용
신청합니다.
년월일
신청인 주소 :
성명 : (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
수입인지첨부란
첨부서류 :
1. 사업계획서(제조수입사용의 목적양 등에 관한 사항을 포함하여야 합니다.)
2. 산업보건관련 조치를 위한 시설장치의 명칭구조성능 등에 관한 서류
3. 당해 사업장의 전체작업공정도, 각 공정별로 취급하는 물질의 종류취급량 및 공정별 종사근로자수에 관한 서류
32321-10411민
210mm×297mm
95. 10. 11 개정
(신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
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