[별지 제12호서식]
(앞쪽)
체당금 부정수급 신고서
처리기간
30일
신고인
성명
주민등록번호
주소
(전화 :)
신고인
성명
주민등록번호
주소
(전화 :)
신고한 부정수급의 내용
부정수급자
부정수급자 주소
부정수급자 근무 사업장
대표자명
사업장 소재지
부정수급의 방법
(구체적으로 기재)
임금채권보장법 제13조의2, 동법 시행령 제20조의2제1항 및 동법 시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 체당금 부정수급사실을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
○○○○ 지방노동(청사무소)장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
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2007.11.26
2페이지
