진료비 보관증
환자명
등록번호
진료과
진료구분
□외래 □응급
병원의 부득이한 사정으로 상기 환자의 외래(응급)진료비를 정산하지 못하여, 대략에 의한 진료비로 아래의 금액을 보관하였음을 확인함.
보관금액: 일금 : 원정 ￦원
년월일
발행인 :
○○○ 병원장
※ 발행인의 서명 확인이 없는 보관증은 인정하지 않습니다.
※ 진료비 정산 시에는 반드시 본 보관증을 제시하시기 바랍니다.
※ 진료비를 정산하실 분은 근무시간(평일: 09:00-17:00, 토요일 : 09:00-12:00)을 이용해주시
기 바랍니다.
※ 진료비 정산 문의는 (외래☎ _____________, 응급☎ ____________)를 이용하시기 바랍니다.
○○○병원
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2007.11.26
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