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병력(病歷)신고서(적성검사신청자가기재)
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병력(病歷) 신고서(적성검사 신청자가 기재)
(1) 귀하는 정신분열증정동장애고도의 성격장애 및 이에 준하는 정신병적 상태로 치료받은 사실이 있습니까
병명:
치료개시일: 치료종료일:
치료병원
있음
없음
(2) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까
병명:
치료개시일: 치료종료일:
치료병원
있음
없음
(3)귀하는 마약대마향정신성의약품알콜중독등으로 치료받은 사실이 있습니까
병명:
치료개시일: 치료종료일:
치료병원
있음
없음
년월일
신고인 성명 (서명또는인)
※허위 사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우 도로교통법 제109조 제5호에 의거 1년 이하의 역이나 50만원이하의 벌금형으로 벌하고 면허가 취소됩니다.
판정관 의견
적정정밀 검사 필요
판정관 성명
(인)
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2007.11.26
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