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자동차운전면허정기(수시)적성검사신청서
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자동차운전면허 정기(수시)적성검사 신청서
지방경찰청장 귀하
담당
면허계장
도로교통법 제74조의 규정에 의하여 다음과 같이 적성검사를 받고자 신청합니다
년월일성명 (서명또는인)
※ 응시자는 굵은선 안에만 기재합니다.
신청인
성명
한글
한자
주민등록번호
□□□□□□□-
□□□□□□□
사진
(탈모무배경)
3.0cm×4.5cm
주소
전화번호
보유변허
면허
종별
제1종
제2종
대형
보통
소형
특수
보통
소형
특수
원자
12345678
면허번호
□□□□-□□□□□□-□□
접수지
경찰서
□□□□
면허교부일자
□□□□□□□□
유효기간
□□□□□□□□
신체
검사
결과
접수일자
□□□□□□□□
접수번호
□□□□□
시력
삼색
식별
시야
150도
이상
사지운동
청력
영안
우좌
판정
상지
하지
우좌
판정
우좌
판정
우좌
판정
적부
적부
적부
적부
적부
기타 의사 소견
검사결과
적격여부
적부
수수료
년월일
병원 담당의사 (서명또는인)
(영수필증첨부)
5,000원
자르는선
운전면허신체검사서 (병원 보관용)
신청인 성명
주민등록번호
주소
전화번호
시력
삼색
식별
시야
150도
이상
사지운동
청력
양안
우좌
판정
상지
하지
우좌
판정
우좌
판정
우좌
판정
적부
적부
적부
적부
적부
기타의사소견
검사결과
적격여부
적부
년월일
병원 담당의사 (서명또는인)
21026-12611 민 ‘94. 7. 12 승인 210mm×297mm 신문용지 54g/m2
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2007.11.26
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