서식기호
GXO1
※접수번호
국민연금
장해진단서
병록번호
연번호
성명
주민등록번호
-
주소
전화번호
장애의 원
인이 되는
상병명
부상(발병)일
년월일
① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의
진찰을 받은 날)
년월일
② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된날)
년월일
장애부위
③ 기존장애
(질병포함)
유무
기존장애상태
발생시기
년월일
④ 각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)
⑤장애상태(년월일 현재)
※ 모든 임상증상등 장애상태를 상세히 기재, 필요한 경우 도표, 그림으로 표시
⑥ 향후장애 상태에대한의견
일상생활 활동능력
또는 노동력에
관한 의견
예후
영구 비영구
위와 같이 장애상태를 진단함.
발행일:...
의료기관 명칭: (인) 의사면허번호 :
소재지:전문과목:
의료기관지정번호 :의사성명: (인)
※ 관절운동장애, 척추 및 사지마비 장애자는 해당소견서 작성
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2007.11.26
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