의료기기임상시험계획변경승인신청서
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의료기기임상시험계획변경승인신청서
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2007.11.26
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의료기기 임상시험계획 변경승인 신청서 서식입니다.
1. 신청인
성명, 주소, 주민번호
2. 제조(수입)업소
명칭, 업허가번호,소재지
3. 임상시험계획 승인번호
4. 제품명(품목명 및 형명)
5. 분류번호
6. 제조원 및 소재지
7. 변경항목
의료기기법 제10조제1항 및 동법시행규칙 제12조제1항의 규정에 따라 위와 같이 임상시험 계획변경의 승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
의료기기
,
임상시험
,
변경
,
승인
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신청서
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