의약품재심사신청서
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의약품재심사신청서
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2007.11.26
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의약품 재심사 신청서 서식입니다.
1. 신청인

제조(영업)소의 명칭, 제조(영업)소의 소재지, 전화번호

2. 제조원

제조업소명, 제조국, 소재지

3. 심사제품명

4. 허가번호

5. 허가연월일

6. 원료약품 및그 분량

7. 성상

약사법시행규칙 제31조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품의 재심사를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자

식품의약품안전청장 귀하
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