[별지 제33호서식]
제호
임검
검진
지령서
사업장명
②사업의종류
③대표자성명
④주민등록번호
⑤소재지
⑥기간
년월 일부터 년월 일까지( 일간)
⑦장소
⑧범위
⑨임검(검진)자
소속
직위
성명
근로기준법 제105조제3항 및 동법 시행규칙 제19조제9호의
규정에 의하여 위와 같이
+임검+
+검진+
을 실시합니다.
년월일
지방노동청(사무소)장
3232209511일
97. 3.25 승인
3232209511일 210㎜×297㎜
97. 3.25 승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.27
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