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건강진단등신고서
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[별지 제3호서식]<개정 1999.8.9>
건강진단등신고서
처리기간
5일
목적
일시
장소
대상
내용
신
청
인
기관(명칭)
소재지
(전화번호)
성명
(대표자)
주민등록
번호
의사면허
번호
주소
(전화번호)
사용예정
인원수
지역보건법 제18조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 건강진단 등을 실시하고자 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시군구 보건소장 귀하
구비서류
1. 의사치과의사 또는 한의사면허증 사본 1부.
2. 의료기관 개설허가증 또는 신고증 사본 1부(의료기관에 한합니다)
수수료
없음
31311-25211 민 210㎜×297㎜
99. 5. 3. 개정승인 (신문용지 54g/㎡)
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2007.11.27
1페이지
