소아백혈병환자의료비지급 청구서

(서식 4)
소아백혈병환자 의료비 지급 청구서
청구일자
년월일
접수
번호
20 -호
환자명

성별

주민등록번 호

혈액형

진단명

발병일
년월일
진단
병원명

환자주소

진료병원
및 소재지
진료병원

소재지

청구내역
-총 진료비 : (기간 :년월일～년월일)
- 국민건강보험공단(의료급여)청구액 :
- 본인부담진료비 :
- 금회 진료비 청구액 :
향후치료
예정기간

입금은행
은행 지점
계좌번호

예금주

상기와 같이 의료비를 청구하며 위에 기록한 사항은 사실임을 확약함.

년월일

청구인 주소 :
환자와의 관계 :
청구인 성명 : (서명 또는 인)

○○광역시장 귀하
※첨부: 진료비 영수증 1부(환자의 경우 필요)
진료비 내역서 1부(병원의 경우 필요)
보건소장 심사의견 :

○○광역시 ○○구 보건소장 (인)



[hwp/doc/pdf]소아백혈병환자의료비지급 청구서