외국인등자격취득신고서

[별지 제27호서식] (앞쪽)
외국인등자격취득신고서
지역가입자□

직장가입자□

세대전체□ ①
세대일부□

(증번호: )

사

업

장⌒기

관

②기호

③명칭

세대주
(지역가입자)
직장가입자
⑥성명
⑦외국인등록번호
⑧취득일
⑨국적
⑩체류자격
④단위사업장
기호

명칭

⑤영업소
기호

-

명칭

⑪주소
□□□-□□□
☎() 휴대전화 ()

지피
역부
가양입자자
⑫관계
⑬성명
⑭외국인등록번호
⑮취득일
국적
체류자격
체류기간
보험료
제신고

-

보수월액
회계명

부호

-

-

-

보험료감면

직종명

부호
부호

-

-

국민건강보험법시행규칙 제45조의 규정에 의하여 위와 같이 외국인 등의 자격취득 사항을 신고합니다.
...
신고인(사용자) (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))


[hwp/doc/pdf]외국인등자격취득신고서