동의및청구서


〔별지 제23호서식〕(개정 1988.11.29)
(앞면)

동의 및 청구서
처리기간
즉시

귀하
1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의없음
2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받고자 함
3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 대하여 화해계약하는 것이며 그 사건에 관하여 어떠한 방법으로라도 다시 청구아니하겠음을 서약함
사건번호
배심 년제호
결정일자

결정주문

신청인
주소 :
성명 : 주민등록번호 :
피해자와의 관계 :
(
신청인이 2인이상일 때 또는 신청인 1인이상으로서 변호사에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 기재함
)
피해자
주소 :
성명 :
가해자
소속 :
성명 :
지급방법
계좌입금
은행명

계좌번호

예금주

직접지급
지방검찰청 지출관으로부터 직접수령
첨부서류
1.
2.
3.
4.

비고 : 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하시고 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다.

년월일
청구인
수수료
없음



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