요양비,장례비사전지급청구서

요양비
사전지급청구서
장례비
귀하
지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의 지급을 청구합니다.
사건번호
배심 년제호
요양비
원
계원
장례비
원
지급방법
계좌입급
은행명

계좌번호

예금주

직접지급
지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령
비고:지급방법란은 희망하는 항목에 ○로 표시하시고 그에 해당되는 빈칸은 정확히 기입하여 주십시오.
첨부:1. 배상결정서 정본 1통
2. 신청인의 인감증명서 2통
3. 대리인 인감증명서2통(대리인이 청구하는 경우에 한함)
4. 대리인 위임장 2통(대리인이 청구하는 경우에 한함)
년월일
청구인
신청인이 2인이상일 때 또는 신청인이 1인이상으로서 변호사에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 기재함.
23232-12911민
1988.10.28 승인

190㎜×268㎜
(인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷면)

배상금지급청구위임장

순위
신청인표시

1
성명
주소
직업 년월 일생 피해자와의 관계

2
성명
주소
직업 년월 일생 피해자와의 관계

6
성명
주소
직업 년월 일생 피해자와의 관계

비고:1. 위 신청인 는 미성년자이므로 법정대리인
2. 위 신청인 은 신청인 에게 배상결정액을 지급 청구토록 위임하고 위와 같이 날인함.
3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 배상결정액을 지급 청구토록 위임하고 위와 같이 날인함.



[hwp/doc/pdf]요양비,장례비사전지급청구서