노인복지시설폐지휴지신고서

[별지 제19호 서식]
□노인복지시설
□유료노인복지시설 폐지휴지신고서
□재가노인복지사업기관
처리기간
5일
신고인
성명(대표자)

법 인단 체명

주소
(전화번호: )
복지시설
사업기관
명칭

시 설사 업종류

시설
기관의장

허가번호 및 허가일자

소재지
(전화번호: )
시설폐 지휴 지
예정일자
폐지일자
년월일
휴지일자
년월 일부터 년월 일까지( 개월)
폐 지휴 지사유

노인복지법 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.

년월일

신고인 (서명 또는 도장)

구청장 귀하
구비서류
1. 시설 또는 사업기관의 폐지 또는 휴지의결서(당해 법인단체의 정관에서 의결하도록 규정하고 있는 경우에 한한다) 1부
수수료
없음
2. 폐지 또는 휴지후의 입소자(사업대상자)에 대한 조치계획서 1부
3. 폐지 또는 휴지후의 시설재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부
4. 시설설치허가증 또는 사업실시허가증(폐지의 경우에 한한다)

구청장의
의견

년월일
구청장 (인)

31313-14611민 210mm×297mm
94.6.15승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]노인복지시설폐지휴지신고서