제조관리자변경신고서

별지 제14호 서식
□ 제조관리자
□ 관리약사
□ 수입관리자
변경신고서
처리기간
15일
신청자
①업체명

②허가번호

③대표자

④주민등록번호

⑤소재지

변경내용
구분
변경전
변경후
⑥성명

⑦주민등록번호

⑧주소

⑨ 면허 또는 승인번호

⑩변경일

동물용의약품 등 취급규칙 제20조 제3항 및 제24조 제4항의 규정에 의하여 관리약사 등 변경을 신고합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류
1. 허가증 또는 수입자 확인증
2. 약사면허증 사본 또는 승인서 사본
3. 진단서(약사법 제4조 제1항 제2호 및 제5호에 해당하지 아니함을 증명)
수수료
1,000원

27274-00411민 210㎜×297㎜
92.9.7승인 (신문용지54ｇ/㎡)

[hwp/doc/pdf]제조관리자변경신고서