가스공급중지신고서

〔별지 제34호 서식〕
가스공급중지신고서
처리기간
즉시
신청인
①상호(명칭)

②성명(대표자)

③ 주민등록번호

④사무소소재지
(전화 :)
신고내용
⑤수요자성명

⑥전화번호

⑦주소

⑧점검자

⑨ 점검연월일

⑩개선할사항

⑪개선불응사유

⑫급중지연월일

도시가스사업법 제28조 제2항의 규정에 의하여 사용자의 시설을 안전 점검한 결과 그 시설이 부적합하므로 개선을 권고하였던 바 이에 응하지 아니하므로 가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다.

년월일

신고인 (서명 또는 인)

시도지사 귀하
※ 구비서류 :없음
수수료
없음

29292-08611민 210㎜×297㎜
84.6.30승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]가스공급중지신고서