수리증명서

〔별지 제35호 서식〕
(불) 수리증명서

1. 사건본인의 성명:

본적:○○시동 번지 호주 ○○○의자

2. 사건명 :

3. 신고인 성명:

주소:

4. 접수번호 및 접수연월일 :

5. 수리(또는 불수리) 연월일 :

위 신고는 수리(또는 불수리)하였음을 증명합니다.

년월일

시(읍면)장 (직인)

[hwp/doc/pdf]수리증명서