정신보건전문요원자격증교부신청서


주민등록증
대조필

정신보건전문요원자격증교부신청서
처리기간
7일
신청인
성명
(한자 :)
사진
(3cm×4cm)
주소
(전화 :)
주민등록번호

학력
최종출신학교

전공과목

소지학위

자격및면허
종별

등급

번호

취득 연월일

수련기간

수련수료
연월일

수련기관명

정신보건법 제7조제3항, 동법시행령 제2조제5항 및 동법시행규칙 제3조 제1항의 규정에 의하여 정신보건전문요원자격증교부를 신청합니다.
년월일
신청인 : (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
※ 구비서류
1. 주민등록표초본 1부(본인이 직접 자격증의 교부신청을 하는
수수료
수입인지
2천원
경우에는 주민등록증의 확인으로써 이에 갈음합니다)
2. 영 별표2의 전문요원의 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부
3. 사진 2매(최근 6월이내에 모자를 쓰지 아니하고 촬영한 정면 상반신 반 명함판)
※ 신청인의 주소는 우송받을 수 있는 현 주거지를 기재하시오.



[hwp/doc/pdf]정신보건전문요원자격증교부신청서