가입자자격상실신고서-건강보험


가입자자격상실신고서

지영가입자 □
①
세대전체가 상실한때 □
세대원 중 일부가 상실한때 □

직장가입자 □
세

대

주
②증번호

사업장

기관

⑤기호

③성명

⑥명칭

④주민등록번호

⑦상실일

자격상실자
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩상실일
⑪상실부호

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국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 가입자 자격상실 사항을 신고합니다.
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신고인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하



[hwp/doc/pdf]가입자자격상실신고서-건강보험