(피임시술)기관지정신청서

[별지 제5호 서식]
(피임시술) 기관지정신청서
처리기간
4일
지정받고자
하는기관
①소재지
(전화번호: )
②대표자성명

③ 주민등록번호

④의료기관명

⑤병상수

의료인
⑥전문과목

⑦ 의사면허번호

⑧의사명

⑨ 주민등록번호

모자보건법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 도장)

구청장귀하
첨부서류
1. 의사면허증 사본 1부
수수료
없음

3103-125민 210㎜×297㎜
87.1.19.승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf](피임시술)기관지정신청서