면허증갱신신청서

□면허증
□허가증 갱신신청서
□등록증
처리기간
14 일
신청인
업종및명칭

전화번호

소재지또는주소

성명

주민등록번호

본적지 (호주)

면 허허 가등 록번호

년월일

갱신받고자하는사항

신청사유

약사법 제71조의 2및 동법시행규칙 제81조의 규정에 따라 위와 같이 면허증허가증등록증의 갱신을 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 인)

보건소장귀하
구비서류
1. 갱신받고자 하는 면허증허가증등록증
2. 의약품도매상허가증의 경우 신청인(법인의경우대표자)의
사진(3㎝×4㎝) 2매 및 시설내역서
수수료
없 음

[hwp/doc/pdf]면허증갱신신청서