안경업소변경사항신고서

[별지 제15호 서식]
(앞면)
안경업소 변경사항 신고서
처리기간
즉시
개설자
성명

주민등록번호

안경업소
명칭

개설등록번호

소재지

변경사항
1. 휴업 2. 폐업 3. 재개업 4. 개설장소 5. 종사안경사 6. 기타등록사항
휴업기간
년월 일부터 년월 일까지
폐 업재 개업일자
년월일
개설
장소
변경전

변경후

변경후
종사
하는
안경사
성명
주민등록번호
주소
면허번호

기타
등록사항변경내용
변경전

변경후

변경사유

의료기사등에관한법률시행규칙 제16조의 규정에 따라 위와같이 신고합니다.
년월일
개설자 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 안경업소개설등록증
수수료
없음

2. 종사하는 안경사의 변경시 면허증 사본 1
(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로 이에 갈음할 수 있다)

31312-27211민 210mm×297mm
96.5.3.승인 인쇄용지(2급)60g/m2

[hwp/doc/pdf]안경업소변경사항신고서