의약품도매상허가신청서

[별지제43호서식]
의약품도매상허가신청서
처리기간
3일
신

청

인
영업종별

영업소의명칭

전화번호

영업소의소재지

성명

주민등록번호

본적지 (호주)

자본금또는자본평가액

관리

약사
성명

면허번호

주민등록번호

본적지(호주)

약사법 제35조 제2항, 같은법 제37조 및 약사법시행규칙 제54조의 규정에 따라 위와같이 의약품도매상의 허가를 받고자 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 도장)

보건소장 귀하
구비서류
1. 대표자의 진단서, 1통 및 사진(3cm×4cm) 2매
2. 관리자의 진단서 1통
수수료
20,000원

3. 정관 및 등기부등본(법인인 경우에 한함)
4. 법인인 경우 대차대조표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서)
5. 운반용차량등 장비보유현황
6. 기업진단서

31312-17311민 210mm×297mm
92.6.20.승인 (신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]의약품도매상허가신청서