향정신성의약품취급자지정신청서

[별지 제4호 서식]
(앞면)
향정신성의약품취급자 지정신청서
처리기간
허가：25일
지정： 2일
신

청

인
지정종별
□도매업자 □관리자
성명

주민등록번호

주소

사무소명칭

사무소소재지

관리

약사
성명

주민등록번호

주소

약사면허번호

□제 4조
향정신성의약품관리법시행규칙 의 규정에 의하여 향정신성의약품취급자
□제 6조

의 허가(지정)를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하

구비서류
1. 자격에 관한 서류
수수료
3,000원

31312-12811민 210mm×297mm
(신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]향정신성의약품취급자지정신청서